Olet täällä

Päähenkilöstä potilaskirjaamisen käsikirjoittajaksi?

Kuva näppäimistöstä

Asiallinen, siisti ja orientoitunut - tunnistatko itsesi terveydenhuollon ammattilaisten lausunnoista? Digitalisaation myötä kirjaamisen läpinäkyvyys on lisääntynyt ja potilaan on mahdollista seurata omaa sairaskertomustaan sähköisesti ja ajantasaisesti.  Harvinaiset-verkoston suunnittelija Pinja Krook pohtii potilaskirjaamista sekä ammattilaisen että potilaan näkökulmasta.
 

Työskentelin pari vuotta toimintaterapeuttina erikoissairaanhoidossa ja yksi suurimpia haasteita työssäni oli kirjaaminen. Tuntui kummalliselta kirjoittaa potilaiden asioista “asiantuntijana” sekä muodostaa mielikuva potilaan tilanteesta muiden ammattilaisten kirjoittamien tekstien pohjalta. Suhtautumiseni potilaskirjauksiin oli ristiriitainen, sillä vaikka ymmärsin niiden merkityksen, niin koin hämmentävänä potilaan oman osallisuuden vähäisyyden. Tärkeät yhteenvedot ja suositukset annoin mahdollisuuksien mukaan potilaalle luettavaksi ja kommentoitavaksi, mutta aina siihen ei ollut tilaisuutta. Pyrin perehtymään potilaan teksteihin ennen ensimmäistä vastaanottokäyntiä, jotta osaisin valmistautua tapaamiseen oikeilla tarvikkeilla ja kysymyksillä, mutta monesti huomasin, miten potilastekstien kuvaus oli ristiriidassa potilaan oman kertoman kanssa.

OmaKanta-palvelun avauduttua viime vuonna pääsin kurkistamaan myös omiin potilastietoihini ja tarkastelin kirjaamista taas uudesta näkökulmasta. Ärsyynnyin huomatessani, että luin tarinaa itsestäni ulkopuolisena ja vailla mahdollisuutta vaikuttaa tarinan sisältöön. Teksteissä oli virheitä, joista osalla saattaa olla iso merkitys tulevaisuudessa: ei ole yhdentekevää onko operaatio tehty oikealle vai vasemmalle puolelle kehoa. Virheet kirjauksissa ovat valitettavan yleisiä ja myös iltapäivälehtien sivuilla on nähty tarinoita, kuinka potilaat ovat nähneet OmaKannassa toisen potilaan tietoja tekstin kirjauduttua väärälle potilaalle inhimillisen virheen vuoksi. OmaKantaa kehitetään jatkuvasti, mutta terveydenhuollon ja potilaskirjaamisen uudistaminen on hidas prosessi. Tärkeintä olisi ottaa potilaat mukaan muutoksen suunnittelussa.

Tuoreessa Itä-Suomen yliopiston tutkimuksessa todettiin, että sairaaloiden potilastiedonhallinnan suurimmat ongelmat liittyvät tietojen kirjaamisen ja siirtämisen epäonnistumiseen. Tutkimuksen aineistona oli Kuopion yliopistollisen sairaalan vaaratapahtumaraportit vuosilta 2008 ja 2009. Noin 75 % tiedonhallinnan ongelmista johtuvista vaaratapahtumista liittyi potilastietojen väärään dokumentointiin tai kopiointiin. Jopa kuudessa prosentissa tapauksista potilaalle koitunut haitta oli kohtalainen tai vakava.

Vaikka OmaKanta ei palveluna ole vuorovaikutteinen, eikä omia potilastietojaan pääse kommentoimaan, on kuitenkin edistystä, että tietoja pääsee lukemaan kotoa käsin. OmaKanta-sivustolla ohjeistetaan ottamaan yhteyttä siihen hoitotahoon, joka on kirjannut tietoja virheellisesti. Myös henkilötietolain mukaan potilaalla on oikeus vaatia tietojensa korjaamista ja kirjanneella taholla on velvollisuus korjata virheet.

Potilastietojen oikeellisuuden tarkastamiselle on selkeä tarve ja askel oikeaan suuntaan on jo otettu. Potilaskertomuksen merkitys korostuu etenkin harvinaisissa sairauksissa, joiden diagnosointi on usein pitkä prosessi ja edellyttää useita käyntejä sekä tutkimuksia terveydenhuollossa. Tekstien korjaustarve todennäköisesti kasvaa voimakkaasti lähivuosina ihmisten löytäessä sähköiset palvelut ja omat potilastietonsa paremmin. Käytäntöjä on vielä kehitettävä ja uusia luotava, sillä terveydenhuolto ei ole nykyisellään varautunut korjaamaan potilastekstejä tai osallistamaan potilaita osaksi omien tietojensa hallinnointia. Potilastekstit ovat erittäin luottamuksellista tietoa, joten kirjaamisen ja sen korjaamisen kehittämiseksi pitäisi kuulla enemmän myös itse päähenkilöitä.

 

Lisätietoja:
OmaKanta
Tietosuojavaltuutetun toimisto
Hoitajat.net